浑江区卫生健康局行政检查文书
案件受理记录
案件来源：
案发单位：
地址：
负责人： 性别： 民族： 职务：
电话号码：
受理时间：
案情摘要：
经办人： 、
年 月 日
负责人意见：
负责人签名;
年 月 日
立 案 报 告
当事人：
地 址：
负责人： 性别： 民族： 职务：
证件类型： 证件号码：
电话号码：
案件来源： 受理时间：
案情摘要：
经办人： 、
年 月 日
负责人意见：
负责人签字：
年 月 日
编号：
现 场 笔 录
第 页 共 页
当事人：
负责人： 性别： 民族：
住 址：
电话：
证件名称： 号码：
检查机关：
检查时间：
检查地点：
卫生监督员示证检查，执法证件号码：
检查记录：
以下空白。
当事人签名： 卫生监督员签名：
年 月 日 年 月 日
现场检查照片
图一
拍摄时间：
拍摄地点：
拍 摄 人：
拍摄内容：
当事人签字： 卫生监督员签字：
年 月 日 年 月 日
图二
拍摄时间：
拍摄地点：
拍摄人：
拍摄内容：
当事人签字： 卫生监督员签字：
年 月 日 年 月 日
图三
营业执照照片
图四
身份证件
询 问 笔 录
第 1 页 共 2 页
被询问人： 性别： 民族： 职务：
证件名称： 号码：
电话号码：
询问机关：
询问时间：
询问地点：
询问人员示证询问，执法证件号码：
现依法向你询问，请如实回答问题。
询问内容：
告知：我们是浑江区卫生健康局卫生监督员 、 ，今天对你单位“ ”进行卫生监督检查时发现的问题向你了解情况，根据《中华人民共和国行政处罚法》的相关规定，如你认为执法人员需要回避的情形（1.是本案当事人的近亲属；2.与本案有利害关系；3.与本案当事人有其他利害关系，可能影响案件公正处理的），你有权申请执法人员回避，请问你申请执法人员回避吗？
接下页。
以下空白。
被询问人阅后签名： 卫生监督员签名：
年 月 日 年 月 日
询问笔录续页
第 2页 共 2 页
接上页
以下空白。
被询问人阅后签名： 卫生监督员签名：
年 月 日 年 月 日
案件调查终结报告
当事人：
地址：
负责人姓名： 性别： 职务：
身份证号码：
电话号码：
案 由：
承办机构：
案情及违法事实：
相关证据：现场笔录（ 年 月 日）、询问笔录（ 年 月 日）、
《营业执照》复印件、身份证复印件、现场检查照片（ 年 月 日）。
争议点：
处理建议：
承办人：
年 月 日
负责人意见：
负责人签字：
年 月 日
合议记录
第 1 页 共 3 页
案 由：
合议主持人：
参加合议人员：
合议地点：
合议意见：
违法事实：
相关证据：
处罚依据：
合议建议：
合议记录：见续页。
合议人员签字： 记录人：
年 月 日 年 月 日
合议记录（续页）
第 2 页 共 3页
合议记录（续页）
第3 页 共 3页
合议人员签名：
记录人员签名：
年 月 日
卫生行政执法事项审批表
当事人：
负责人： 性别： 民族： 职务： 电话：
身份证号码：
案由：
申请审批事项： （请在以下项目□内选择打“√”）
□证据先行登记保存 □查封扣押措施 □查封扣押延期□行政处罚听证告知 □行政处罚□案件移送□申请法院强制执行 □其他事项：
违法事实:
相关证据:
处罚理由及依据:
处理意见：
承办人：
年 月 日
审核意见：
审核人：
年 月 日
审批意见：
卫生行政机关负责人：
年 月 日
行政处罚事先告知书
文号：
被处罚人（单位/个人）：
地址（住址）：
法定代表人/负责人： 性别： 民族： 电话：
卫生许可证件或营业执照号码/身份证号码：
你(单位) 从事 的行为，违反了 的规定，本机关拟对你(单位)作出
的行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条和第四十五条规定，你（单位）享有对此进行陈述和申辩的权利。可在 年 月 日前到 浑江区卫生健康局 进行陈述和申辩。
☑根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十四条规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后5日内提出申请。逾期视为放弃听证。（在□内打“√”的为当事人享有该权利。）
联系电话： 联 系 人：
地 址：
邮政编码：134300
当事人意见记录：
当事人签名： 浑江区卫生健康局
年 月 日 年 月 日
备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
卫生行政执法事项审批表
当事人：
负责人： 性别： 民族： 职务：
电话：
身份证号码：
案由：
申请审批事项： （请在以下项目□内选择打“√”）
□证据先行登记保存 □查封扣押措施 □查封扣押延期□行政处罚听证告知 □行政处罚□案件移送□申请法院强制执行 □其他事项：
违法事实:
相关证据:
处理意见：
承办人：
年 月 日
审核意见：
审核人：
年 月 日
审批意见：
卫生行政机关负责人：
年 月 日
行政处罚决定书
文号：白浑卫公罚【2025】1001号
被处罚人（单位/个人）：
地址（住址）：
法定代表人/负责人： 性别： 民族： 电话：
卫生许可证件或营业执照号码/身份证号码：
本机关依法查明：
以上事实有：
你(单位)违反了 的规定。
现依据 的规定，
决定予以你(单位) 警告，罚款人民币壹仟贰佰元整的行政处罚。
罚款于收到本决定书之日起15日内缴至 。
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一款第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向浑江区人民政府申请行政复议，或者6个月内向浑江区人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
浑江区卫生健康局
年 月 日
备注：本告决定书一式二份，第一份留存执法案卷，第二份交当事人。
送 达 回 执
行政机关：
受送达人/单位：
经营者： 性别： 民族：
卫生许可证件或营业执照号码/身份证号码：
地址：
电话号码：
送达文件名称： 文号：
送达方式：当
送达地址：
送达人签名： 送达时间：
收件人签名： 收件时间：
留置送达：受送达人拒绝接受送达文件，代收人不愿意在送达文书上签名／盖章，送达人员 将送达文书留置在 。
见证人签名：
邮寄送达：送达文书已用挂号信发出，挂号信回证日期为 年 月 日，
回证号码为 。
备注（或挂号信回证粘贴处）
结案报告
当事人 ：
地址：
法定代表人/负责人： 性别： 民族：
职务：
电话号码：
案由：
立案日期：
承办人签名：
年 月 日
负责人审批意见：
负责人签名：
年 月 日
编号：
当场行政处罚决定书
被处罚人（单位/个人）： 地址（住址）：
法定代表人/负责人： 性别： 民族： 电话：
卫生许可证件或营业执照号码/身份证号码：
本机关于 年 月 日查明你（单位）有下列违法行为：
上述行为已违反了
之规定，现依据
规定 ，决定予以你（单位）□警告；□罚款 元的行政处罚。同时责令（立即/ 日内）改正违法行为。
罚款于收到本决定书之日起15日内缴至 。
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一款第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向白山市人民政府申请行政复议，或者6个月内向浑江区人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
卫生监督员签名
年 月 日
我于 年 月 日 收到本决定书，卫生监督员在处罚前已向我（单位）告知了权利，并听取了我的陈述和申辩。
当事人签名：
年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
